تعریف:

سرویسیت (cervicitis) به عفونت سرویکس اشاره دارد که مشخصه آن وجود ترشحات چرکی قابل رویت در کانال داخلی سرویکس می باشد، هم چنین زمانی که سواب به آرامی وارد سرویکس می شود به سادگی داخل سرویکس خونریزی ایجاد می شود.

سرویسیت غیرعفونی:

سرویسیت غیرعفونی می تواند به دنبال موارد زیر بروز کند:

  • ترومای موضعی: تحریک سرویکس که با استفاده از تامپون، دستگاه های درون رحمی و دیافراگم ایجاد می شود.
  • رادیوتراپی
  • تحریک شیمیایی: استفاده از دوش واژینال، مواجه با لاتکس و یا کرم های کنتراسپتیو می تواند منجر به تحریک شیمیایی شود.
  • التهاب سیستمیک: سندرم Behçet syndrome می تواند منجر به التهاب سیستمیک شود.
  • بدخیمی

سرویسیت عفونی:

در مورد اتیولوژی سرویسیت عفونی می توان به عفونت های مقاربتی اشاره کرد که بسیار شایع تر از موارد غیرعفونی است. در این مقاله به اتیولوژی سرویسیت عفونی می پردازیم.

سرویسیت عفونی می تواند ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis) و Neisseria gonorrhoeae و یا ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) باشد. در اغلب موارد سرویسیت، تست های آزمایشگاهی قادر به ایزوله کردن ارگانیسم نیست، این مخصوصا در خانم های با فاکتور خطر کمتر صادق است.

Trichomonas vaginalis که عموما سبب عفونت های واژینال می شود در بحث سرویسیت وارد است. از آن جایی که مسیر جنیتال از فرج تا لوله های فالوپ امتداد دارد، هم پوشانی بین سرویسیت و vulvovaginitis وجود دارد، هر دوی این شرایط به عنوان عفونت های پایینی مسیر جنیتال در نظر گرفته می شوند. عفونت های آندومتر و لوله های فالوپ عموما به عنوان عفونت های بالایی مسیر جنیتال طبقه بندی می شوند که در این مقاله به آن نمی پردازیم.

اتیولوژی:

شایع ترین اتیولوژی سرویسیت عفونت هایی است که در اثر ارگانیسم هایی مانند C trachomatis و N gonorrhoeae و به واسطه نزدیکی جنسی منتقل می شوند سایر ارگانیسم های دخیل عبارتند از Trichomonas vaginalis و ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) مخصوصا HSV تیپ دو.

علل غیرعفونی سرویسیت عبارت است از: ترومای موضعی، رادیوتراپی، تحریک شیمیایی، التهاب سیستمیک و بد خیمی. داده های محدودی در دست است که نشان می دهد استفاده از دوش واژینال مکرر هم چنین عفونت Mycoplasma genitalium و bacterial vaginosis نیز می تواند دخالت داشته باشد.

فاکتور های خطر:

فاکتورهای خطر برای سرویسیت عبارت است از:

  • داشتن چندین شریک جنسی
  • سن پایین
  • وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین
  • استفاده از الکل و مواد مخدر
  • سکونت شهری
  • استعداد ژنتیکی، مخصوصا به دلیل تغیر در پاسخ ایمنی میزبان، نقش مهمی را در گوناگونی پیامد های عفونی ایفا می کند. واریانت های موجود در ژن ها که رسپتورهای toll-like را تنظیم می کند (TLRs)، جزء مهمی در سیستم ایمنی ذاتی محسوب می شود که با افزایش پیشرفت عفونت کلامیدیا تراکوماتیس و ایجاد بیماری التهابی لگن (PID) ارتباط دارد.
  • M genitalium: اگرچه نقش M genitalium در بیماری التهابی لگن مشخص نیست، اما تحقیقی متشکل از 2378 دانش آموز دختر بریتانیایی نشان داد این ارگانیسم به نظر نمی رسد در اتیولوژی بیماری التهابی لگن نقش داشته باشد (البته در جمعیت مورد آزمون). در تحقیق بعدی که انجام شد (این تحقیق بر روی 5519 خانم در سوئد انجام شد که به صورت سرپایی از خدمات زنان استفاده می کردند)، نتایج نشان داد M genitalium فاکتور خطر مستقل و قویی برای بیماری التهابی لگن و سرویسیت محسوب می شد، اگر چه فراوانی هر دو شرایط نسبت به عفونت کلامیدیا تراکوماتیس کمتر بود. برای تعیین نقش M genitalium در بیماری التهابی لگن، ناباروری و سرویسیت به تحقیقات بیشتری نیاز داریم.

اپیدمیولوژی:

ایالات متحده آمریکا:

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) تخمین می زنند بیش از 19 میلیون عفونت مقاربتی سالانه اتفاق می افتد، تقریبا نیمی از افراد مبتلا 15 تا 24 ساله هستند. علاوه بر آن این بیماری های مقاربتی هزینه ای بالغ بر 17 بیلیون دلار در پی دارد.

تریکوموناس: شایع ترین عفونت مقاربتی قابل درمان است. اگر چه برآورد می شود حدود 3.7 میلیون نفر به عفونت آلوده هستند (2.3 میلیون خانم 14 تا 49 ساله) اما حدود 70 درصد آن ها علامت بالینی ندارند. حدود 7.4 میلیون مورد ابتلای جدید سالانه در بین خانم ها و آقایان اتفاق می افتد.

کلامیدیا: شایع ترین بیماری عفونی در آمریکا است، اغلب موارد عفونت در افراد 25 سال و زیر 25 اتفاق می افتد. شیوع گزارش شده از کلامیدیا در طول دو دهه گذشته به صورت پایداری رو به افزایش  بوده است، 1.3 میلیون مورد ابتلا در سال 2010 گزارش شده است. اگر چه افزایش در میزان شیوع منعکس کننده تغییراتی است که در تلاش برای غربالگری انجام شده است، خیلی از موارد گزارش نشده و تشخیص داده نمی شوند. با وجود توصیه های CDC  بیش از 50 درصد خانم های جوانی که به لحاظ جنسی فعال هستند به طور سالانه چکاپ نمی شوند.

سوزاک: دومین بیماری شایع در آمریکا است و بیش از 300000 مورد ابتلا در سال 2010 گزارش شده است. سالانه تقریبا 700000 مورد جدید ابتلا به سوزاک اتفاق می افتد. باور بر این است که همانند کلامیدیا موارد گزارش نشده از سوزاک نیز وجود دارد. در تحقیقی متشکل از 1469 بیمار مبتلا به سرویسیت، نشان داده شد 1.8 درصد و 9.3 درصد بیماران مبتلا به سرویسیت نسبت به تست سوزاک و کلامیدیا به ترتیب مثبت بوده اند. در گروهی دیگر متشکل از 343 بیمار مبتلا به بیماری التهابی لگن، 4.4 درصد و 10 درصد بیماران به ترتیب نسبت به سوزاک و کلامیدیا مثبت بوده اند.

نرخ سالانه عفونت توسط  ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) به سختی تخمین زده می شود زیرا موارد اولیه ابتلا به عفونت علامت بالینی ندارند و یا این که شناسایی نمی شوند. شیوع HSV نوع دو حدود 16% است.

شیوع بیماری در سطح بین الملل:

در سرتاسر دنیا سالانه 448 میلیون فرد بالغ (15 تا 49 ساله) به عفونت های مقاربتی قابل درمان (اعم از تریکومونا، کلامیدیا، سیفلیس، یا سوزاک) مبتلا می شوند.

ویروس پاپیلومای انسانی: شیوع این ویروس (HPV) به عنوان عامل موثر در بروز سرطان دهانه رحم متغیر است. در تحقیقات مختلف شیوع HSV تیپ دو در آمریکا (13 تا 40 درصد) بیشتر از اروپا (7 تا 16 درصد) است و در آفریقا بالاترین نرخ را دارد (30 تا 40 درصد).

در بین کشورهای ارزیابی شده اسپانیا پایین ترین نرخ شیوع HPV را دارد (تنها 1.4% خانم ها در اسپانیا به لحاظ وجود HPV مثبت بوده اند). بیشترین شیوع HPV در صحرای آفریقا بوده است، 26 درصد خانم ها در نیجریه به لحاظ وجود این ویروس مثبت بوده اند. نرخ شیوع در آمریکای جنوبی بینابین اروپا و صحرای آفریقاست، در حالی که نرخ شیوع در آسیا به طور گسترده ای متغیر است (پایین ترین نرخ  شیوع در هانوی Hanoi، ویتنام و بالاترین نرخ شیوع در هند و کره).

M genitalium: در سرویسیت، بیماری التهاب لگن و ناباروری خانم ها دخالت دارد. در مروری که بر بیش از 2700 خانم انجام شد شیوع عفونت ادراری تناسلی ناشی از M genitalium در جمعیت های پر خطر 7.3 درصد و در افراد کم خطر 2.0 درصد گزارش شده است. محققین گزارش کردند شیوع این عامل عفونی بینابین کلامیدیا تراکوماتیس و سوزاک برآورد شده است. در 7 مورد از 14 تحقیق انجام شده درباره التهابات مسیر پایینی، ارتباط مثبتی بین M genitalium و اورتریت، ترشحات واژن و شواهد میکروسکوپیک مبنی بر سرویسیت و یا ترشحات mucopurulent (این ترشحات حاوی چرک و خون است) به دست آمد.

سرویسیت می تواند تنها در خانم ها ایجاد شود. اورتریت در مردان (urethritis) اغلب علامت دار است بنابراین تشخیص در مردان ساده تر از خانم ها خواهد بود. خانم های مبتلا به سرویسیت اغلب علامت بالینی ندارد بنابراین افراد به دنبال ارزیابی و درمان نخواهند بود. فاکتورهای خطر برای سرویسیت عبارت است از سن 25 سال و پایین تر از آن، وضعیت تاهل و رفتارهای پر خطر. فاکتورهای بیولوژیک و رفتاری (مانند رفتارهای پر خطر، عدم آگاهی کافی از سندرم نقص سیستم ایمنی یا ایدز و سایر بیماری های مقاربتی) در ابتلا به سرویسیت دخالت دارد. بنابراین غربالگری منظم در افراد جوان و بالغ توصیه شده است.

غربالگری روتین برای کلامیدیا در خانم های جوان زیر 25 سال توسط انجمن های مختلف از جمله کالج زنان و زایمان آمریکا توصیه شده است تا از بروز عوارض این عفونت (مانند بیماری التهابی لگن، ناباروری، بارداری نابجا، درد مزمن لگنی) پیشگیری شود.

پیش آگهی:

سوزاک، کلامیدیا و تریکومونا با استفاده از آنتی بیوتیک درمان می شود، در حالی که درمان ضد ویروس می تواند تعداد ویروس هرپس سیمپلکس، دوره علائم و شدت علائم را کاهش دهد. 

سرویسیت عفونی درمان نشده بسته به نوع پاتوژن می تواند پیامدهایی را در پی داشته باشد. سوزاک درمان نشده و عفونت های کلامیدیا می تواند منجر به بیماری التهابی لگن شود که نتیجه آن ناباروری، درد مزمن لگن و بارداری نانجا (اکتوپیک) خواهد بود. سایر عوارض آن عبارت است از بروز سقط های خود به خودی، پارگی زودرس غشا و زایمان زودرس (البته اگر عفونت در طول دوران بارداری وجود داشته باشد).

برخی انواع HPV با ابتلا به سرطان دهانه رحم (سرویکس) ارتباط دارد. عفونت های HSV درمان نشده و فعال در دوره پریناتال و نوزادی می تواند عقب افتادگی ذهنی، کوری، وزن کم نوزاد حین تولد، مرده زایی، مننژیت و مرگ را به دنبال داشته باشد.

آموزش بیمار:

بیمار باید بداند سرویسیت بیماری قابل پیشگیری است و باید برای پیشگیری از داشتن رفتارهای پرخطر اجتناب کرد.

به طور ایده آل هر دو شریک جنسی  قبل از برقراری نزدیکی جنسی باید برای بیماری های مقاربتی شایع تست شوند (از جمله ویروس نقص سیستم ایمنی). اگر ریسک عفونت از طریق تست نامعلوم باشد، باید برای داشتن نزدیکی جنسی از کاندوم استفاده کرد. کاندوم  زمانی که به صورت مناسب و مدارم استفاده شود، هم در مورد خانم ها و هم برای آقایان نرخ انتقال بیماری های مقاربتی از جمله ایدز را کاهش خواهد داد.

سرویسیت ناشی از عفونت های سوزاک، کلامیدیا و تی واژینالیس (T vaginalis) علامت بالینی ندارد، در صورت وجود نیز علائم اغلب غیر اختصاصی خواهد بود. برخی این علائم عبارت است از افزایش ترشح واژینال، سوزش در ادرار، تکرر ادرار و خونریزی بین دوران قاعدگی و خونریزی بعد از داشتن نزدیکی جنسی. اگر عفونت به مدت طولانی ادامه داشته باشد، علائم می تواند به کمر درد و درد در ناحیه زیر شکم منجر شود.

اغلب بیماران مبتلا به ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) علامت بالینی ندارند. اما اپیزود اولیه هرپس جنیتال اغلب علامت دار است و مشخصه آن بروز زخم های دردناکی است که با تب، میالژی، سردرد و ضعف عمومی همراه می باشد. سوزش ادرار، ترشحات واژینال و ترشحاتی از مجرای ادراری از علائم شایع می باشد. عود HSV با علائم خفیف تری همراه است اما اغلب بیماران به دنبال ظاهر شدن وزیکل ها، برخی علائم اولیه مانند خارش و مور مور شدن را نشان می دهند.

از آن جایی که خیلی از عوامل سرویسیت در مراحل اولیه بدون علامت است، در ارزیابی های اولیه و معاینات سالانه پس از آن سابقه جنسی افراد بررسی شود.

علاوه بر سوابقی مانند سن منارک، تاریخ آخرین پریود قاعدگی، تعداد بارداری ها، عوارض مربوط به دوران بارداری و زایمان، تاریخ انجام آخرین تست پاپ اسمیر، بررسی کامل سابقه جنسی فرد از اهمیت برخوردار است. این اطلاعات عبارت است از:

  • تعداد شرکای جنسی در طول سه ماهه گذشته و بررسی رفتارهای پر خطر
  • استفاده از کاندوم
  • تشخیص قبلی در مورد وجود بیماری های مقاربتی

بررسی علائم زیر نیز از اهمیت برخوردار است:

  • مقاربت دردناک
  • ترشحات واژینال
  • وجود ضایعات پوستی در ناحیه جنیتال
  • خونریزی غیر نرمال از واژن
  • سوزش ادرار
  • سوزش ناحیه جنیتال
  • خارش در ناحیه جنیتال
  • وجود درد در ناحیه پایین شکم و یا درد لگنی
  • وجود بوی بد در ناحیه تناسلی

معاینات فیزیکی:

معاینات فیزیکی باید در بردارنده معاینه بخش خارجی و اسپکولوم لگن و معاینات bimanual باشد. در برخی بیماران معاینات رکتوم نیز باید لحاظ شود.

برای ارزیابی و تشخیص سرویسیت معاینات فیزیکی از اهمیت برخوردار است، اما معاینات را تنها نباید به لگن محدود کرد. بررسی لنفادنوپاتی، ضایعات پوستی، ضایعات دهانی، قرمزی یا تورم مفاصل، درد در ناحیه شکم و هم چنین انجام تست Costovertebral angle tenderness یا CVAT باید مورد توجه قرار گیرد.

معاینات لگن باید به طور مناسب و حساسی انجام شود. وجود یک پرستار برای پیشبرد معاینات توصیه می شود. قبل از انجام معاینات برای بیمار چرایی و روند معاینه را توضیح دهید. معاینات باید در نور مناسب انجام شود. به هر گونه ضایعات پوستی (اعم از زگیل، زخم، وزیکل، اریتم) التهاب غدد بارتولین و Skene و یا لنفوآدنوپاتی اینگوئینال (inguinal lymphadenopathy) توجه داشته باشید.

معاینات اسپکولوم:

معاینات اسپکولوم را با آب و یا ژل لوبریکانت انجام دهید، این معاینات شامل بررسی بصری دیواره واژن و سرویکس خواهد بود. به خاطر داشته باشید که ترشحات نرمال واژن نسبت به دیواره واژن چسبنده نخواهد بود، شفاف و رو به سفیدی است هم چنین بویی ندارد. ترشحات نرمال واژن پی هاش اسیدی کمتر از 4.5 دارد. در صورت بروز واژینیت، ترشحات واژن زیاد، رنگی و بد بو خواهد بود هم چنین پی هاش بالاتر از 4.5 خواهد بود.

اگر سرویکس (دهانه رحم) قرمز، متورم و یا شکننده باشد، باید به وجود سرویسیت مشکوک شد. در صورت وجود سرویسیت، ترشحات چرکی و خونی ضخیم، با چرک های زرد متمایل به سبز در کانال درون سرویکس و یا در نمونه سواب قابل رویت است. در این مرحله می توان به منظور بررسی های بیشتر آزمایشگاهی نمونه برداری نیز انجام داد. به زگیل های سرویکس و یا زخم ها توجه داشته باشید.

معاینات دو دستی یا Bimanual:

بعد از برداشت اسپکولوم می توان معاینات Bimanual را انجام داد تا میزان حساسیت و تورم سرویکس، رحم و آدنکس را بررسی کرد. اگر به هنگام لمس  و حرکت ملایم سرویکس بیمار احساس درد داشته باشد باید به وجود سرویسیت یا بیماری التهابی لگن  مشکوک شد.

ملاحظات سرویکس:

غربالگری برای عفونت های مقاربتی جنسی، مخصوصا کلامیدیا و سوازک در بیمارانی توصیه می شود که علائم بیماری های مقاربتی را دارند. در بیمارانی که در خطر بالایی قرار دارند انجام غربالگری برای اچ آی وی، سیفلیس و هپاتیت بی توصیه می شود.

احتمال وجود شی ء خارجی مانند نوار بهداشتی و کاندوم را در نظر داشته باشید، در نوجوانان احتمال سوء استفاده جنسی نیز مطرح می باشد. سایر شرایطی که باید در  تشخیص های افتراقی در عفونت سرویسیت در نظر گرفته شود عبارت است از:

  • اندومتریت
  • التهاب مثانه غیر باکتریایی
  • حاملگی خارج رحمی
  • Trigonitis
  • تومورهای ادنکس
  • وجود ضایعات بدخیم و خوش خیم در تخمدان
  • ضایعات بدخیم فرج
  • سرطان رحم

در خانم هایی که در سنین باروری قرار دارند، انجام تست بارداری قبل از نسخه کردن هر گونه دارو الزامی می باشد.

برخی موارد تشخیص افتراقی عبارت است از:

  • تومور آدنکس
  • واژینوز باکتریال
  • ضایعات سرویکس خوش خیم
  • ضایعات خوش خیم تخمدان
  • کاندیدیاز
  • سرطان دهانه رحم
  • کلامیدیایی عفونت ادراری تناسلی
  • التهاب مثانه در زنان
  • التهاب مثانه، غیر باکتریایی
  • حاملگی خارج رحمی
  • سقط انتخابی
  • اندومتریت
  • سرطان تخمدان
  • کیست های تخمدان
  • بیماری التهابی لگن
  • بیماری اچ آی وی
  • هرپس سیمپلکس
  • ویروس پاپیلومای انسانی
  • سوزاک

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) توصیه می کند نمونه به دست آمده از واژن و کانال سرویکس تحت تست های آزمایشگاهی باشد، هم چنین نمونه ادرار نیز تست شود. تست (Nucleic acid amplification testing (NAAT یکی از حساس ترین تست ها برای عفونت سوزاک و کلامیدیا محسوب می شود و هم چنین امکان بررسی طیفی از انواع نمونه ها را فراهم می کند.

ارتباطی بین لکوره و عفونت سوزاک و کلامیدیا در دهانه رحم وجود دارد. اگر فرد التهاب واژینیت نداشته باشد، لکوره می تواند به عنوان شاخص حساس التهاب دهانه رحم محسوب شود که ارزش اخباری منفی بالایی دارد.

توجه داشته باشید که برخی متخصصین بر این باورند وجود لکوسایت هایی با هسته های پلی مورف (polymorphonuclear) در رنگ آمیزی گرم در نمونه های به دست آمده از کانال سرویکس می تواند در تشخیص سرویسیت مفید باشد، اما هیچ معیار تشخیصی استانداردی در تنظیمات بالینی وجود ندارد. علاوه بر آن  ارزش اخباری مثبت برای کلامیدیا و سوزاک پایین است.

عفونت سوزاک در ناحیه سرویکس می تواند از وجود diplococcic درون سلولی گرم منفی (GNID) در مایع واژن مشخص شود. اما این در مورد 50 درصد خانم های مبتلا صادق است.

اگر وجود زخم در ناحیه جنیتال مشاهده شود، با انجام آزمایشات سرولوژیک یا بیوپسی باید احتمال سیفلیس را کنار گذاشت. نوجوانان مبتلا به علائم ادراری باید به لحاظ وجود بیماری های مقاربتی و عفونت در مسیر ادراری تحت بررسی قرار گیرند. باید به منظور اطمینان از درمان به موقع پیگیری کافی انجام شود.

غربالگری در جمعیت هایی که در خطر بالایی قرار دارند:

خانم های که به لحاظ ابتلا به بیماری های مقاربتی در خطر قرار دارند (افرادی که رفتارهای جنسی پر خطری دارند، خانم های جوان زیر 25 سال که به لحاظ جنسی فعال هستند و حتی نوجوانان)، خانم هایی که قبلا سابقه ابتلا به بیماری های مقاربتی را داشته اند و خانم های باردار باید سالانه به لحاظ وجود سوزاک و کلامیدیا غربالگری لازم را انجام دهند. چنین غربالگری هایی در این افراد می تواند بسیار  مقرون به صرفه باشد.

غربالگری برای HSV:

غربالگری کلی در مورد ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) توصیه نشده است، زیرا شواهدی در دست نیست که  نشان دهد تست های سرولوژیک برای آنتی بادی HSV می تواند بهبودی را تقویت کرده و علائم بیماری را تخفیف داده و انتقال بیماری را کاهش دهد. به هر حال پیشنهاد می شود افرادی که شریک جنسی شان به داشتن عفونت HSV نوع دو مشکوک است، غربالگری های لازم را انجام دهند.

شناسایی عوامل عفونی:

از آن جایی که علل vulvovaginitis و سرویسیت هم پوشانی دارد، رویکردهای تشخیصی اولیه برای شناسایی این دو از اهمیت برخوردار است. ارزیابی ظاهر ترشحات واژینال، اندازه گیری PH ترشحات و هم چنین بررسی های میکروسکوپیک با استفاده از محلول سدیم کلراید و پتاسیم هیدروکساید 10 درصد و انجام تست بو یا whiff test می تواند موثر باشد.

T vaginalisعفونت ناشی از T vaginalis منجر به ایجاد ترشحاتی کف آلود، چرکی و بد بو می شود و می تواند در موضع منجر به ایجاد تورم و قرمزی شود. سرویکس می تواند دچار قرمزی شده و ممکن است خونریزی در پی داشته باشد. اگر بررسی های میکروسکوپیک در ترشحات واژن وجود 10 تا 30 لکوسایت را در هر زمینه روغنی (oil immersion field) نشان داد می توان چنین تشخیصی را مطرح کرد. مشاهده تک یاخته تاژکدار متحرک در نمونه نرمال سالین زیر میکروسکوپ می تواند تشخیص را تایید کند. به هر حال توجه داشته باشید که در 50 درصد موارد وجود trichomonad ها زیر میکروسکوپ مشاهده می شود، بنابراین در خانم هایی که علامت بالینی ندارند و نتایج یافته های میکروسکوپی منفی بوده است، انجام تست های بیشتر توصیه می شود.

سایر تکنیک های حساس و موجود برای تریکومونا عبارت است از کشت ترشحات واژن، معمولا زمانی استفاده می شود که شرایط مشکوک است اما یافته های میکروسکوپیک نتایجی را نشان نداده است. انجام تست های مبتنی بر مایع یا Liquid-based حساسیت بالایی دارد اما از ان جایی که احتمال نتایج مثبت کاذب وجود دارد، انجام سایر تست های تاییدی مورد نیاز خواهد بود. تکنیک های اصلاح شده برای تشخیص سوزاک و کلامیدیا که برای تشخیص تریکومونا استفاده می شود عبارت است از تست polymerase chain reactionیا PCR و transcription-mediated amplification.

C trachomatis و N gonorrhoeaeاگر فرد به سرویسیت مشکوک باشد، ترشحات سرویکس برای کشت جمع آوری شده و رنگ آمیزی گرم انجام می شود. یافته های میکروسکوپیک GNID برای سوزاک حساسیت 60 درصد دارد و میزان اختصاصی بودن آن بیش از 90 درصد است. مشاهده بیش از 30 لکوسایت نشان دهنده کلامیدیا و سوزاک است.

اگر چه کشت به عنوان معیار استاندارد در نظر گرفته می شود، اما تکنیک های جایگزین دیگری  نیز برای تشخیص سوزاک و کلامیدیا در دسترس است. این تست ها عبارت است از (enzyme immunoassay (EIA، رنگ آمیزی مستقیم با آنتی بادی فلورسنت (DFA)، پروب DNA و PCR.

تست های (Nucleic acid amplification tests (NAATs بر سایر تست ها ارجحیت دارد، زیرا برای تشخیص عفونت های سوزاک و کلامیدیا بسیار حساس و غیر اختصاصی است. NAATs می تواند روی نمونه های به دست آمده از واژن، ادرار و سرویکس انجام شود، وجود 10 یا بیش از 10 سلول سفید در مایع واژن در غیاب وجود تریکومونا نشان دهنده التهاب درون کانال سرویکس ناشی از سوزاک و کلامیدیا است. مزایای این تکنیک ها نسبت به کشت سلولی می توان به کاهش زمان turnaround و هم چنین فقدان وابستگی به سیستم های پیچیده و پر هزینه اشاره کرد که برای کشت کلامیدیا و سوزاک مورد نیاز است. نکته دیگر آن است که این سیستم ها قابلیت آن را دارند تا با استفاده از همان نمونه ها وجود کلامیدیا و سوزاک را تشخیص دهند.

محدودیت اصلی تکنیک های جدید، ناتوانی آن ها در ارزیابی مقاومت میکروبی است. با این حال بسیاری از کلینیک ها امروزه دیگر از کشت سلولی برای تشخیص استفاده نمی کنند و به رویکردهای جایگزین روی آورده اند.

ویروس هرپس: تشخیص عفونت HSV می تواند با استفاده از مشاهده وزیکل ها و زخم های کوچک و هم چنین سابقه بیمار انجام شود. برای زخم های غیر معمول و زمانی که عفونت برای نخستین بار ایجاد شده باشد، تلاش برای تشخیص قطعی با استفاده از انجام کشت سلولی توصیه می شود.

به هر حال، علاوه بر کشت سلولی در تشخیص ویروس هرپس سیمپلکس تکنیک های جایگزین دیگری نیز در دسترس است (مانند سیتولوژی، تشخیص انتی ژن، پروب DNA). در سیتولوژی، HSV شامل سلول هایی چند هسته ای، margination of chromatin و nuclear molding می باشد. به دلیل cross-reactivity بین HSV تیپ یک و دو ،سرولوژی نقشی در تشخیص عفونت HSV ندارد.

ویروس پاپیلومای انسانی: اگر بیمار ضایعه ای روی سرویکس نداشته و قبلا نیز غربالگری سرطان سرویکس را انجام داده باشد (نتایج سیتولوژی سرویکس ظرف سه سال گذشته منفی بوده و تست HPV نیز در 5 سال گذشته منفی بوده) انجام تست بیشتری برای HPV ضرورت ندارد. اگر بیمار برای سرطان سرویکس غربالگری لازم را انجام نداده باید متناسب با دستورالعمل مربوط به سن غربالگری انجام شود. انجمن زنان و زایمان آمریکا و سایر نهاد ها انجام تست HPV و پاپ اسمیر را در هر 5 سال به خانم های 30 تا 65 ساله توصیه می کند، اگر چه در این گروه سنی انجام پاپ اسمیر هر سه سال قابل قبول می باشد. در خانم ها 21 تا 29 ساله، غربال گری پاپ اسمیر برای سرطان سرویکس هر سه سال توصیه می شود. اما در خانم های زیر 21 سال انجام این تست ها توصیه نمی شود.

درمان:

ملاحظات درمانی:

در صورتی که فرد به داشتن بیماری التهابی لگن مشکوک باشد  و قادر به مصرف داروهای خوراکی نباشد، باردار بوده و یا دچار نقص در سیستم ایمنی باشد، هم چنین به درمان های قبلی پاسخ نداده باشد و یا دچار آبسه های tubo-ovarian بوده و یا اگر تشخیص قطعی نباشد (برای مثال  اگر نتوان احتمال آپاندیسیت را  کنار گذاشت) در بیمارستان پذیرش خواهد شد. اگر احتمال انتشار عفونت وجود داشته باشد، مانیتور دقیق بیمار هم چنین استفاده از داروهای تزریقی نیاز خواهد بود زیرا ممکن است بیمار به سرعت ناپایدار شود.

اگر بیمار به دلیل تهوع، استفراغ هم چنین درد در ناحیه شکم قادر به مصرف داروهای خوراکی نباشد، بنابراین بستری شدن در بیمارستان به منظور دریافت داروهای وریدی لحاظ خواهد شد. اگر علائم پایدار بوده و یا فرد باردار باشد، انجام تست برای پیگیری توصیه می شود.

درمان آنتی باکتریال:

درمان علل سرویسیت با استفاده از آنتی بیوتیک و در صورتی که اتیولوژی آن مشخص باشد، امکان پذیر می باشد، اما در صورتی که شواهد بالینی مشکوک به وجود سوزاک باشد، انجام درمان تجربی توصیه می شود. در روند درمان، شرکای جنسی نیز باید لحاظ شوند. علاوه بر آن تا تکمیل شدن روند درمان به مدت 7 روز باید از انجام فعالیت جنسی پرهیز کرد، به این ترتیب 1) بعد از درمان اولیه بیماران و 2) تا تکمیل شدن روند درمانی شریک جنسی باید از نزدیکی اجتناب کرد.

سرویسیت ناشی از کلامیدیا: مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری های رژیم درمانی زیر را برای سرویسیت ناشی از کلامیدیا توصیه می کند:

  • آزیترومایسین 1 گرم خوراکی به صورت تک دوز
  • داکسی سایکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز

این افراد اگر در مناطقی باشند که شیوع سوزاک در آن بالاست و یا در صورتی که احتمال وجود سوزاک در فرد بالا باشد، همزمان برای عفونت سوزاک نیز تحت درمان قرار می گیرند. درمان جایگزین به جای آزیترومایسین و داکسی سایکلین عبارت است از اریترومایسین، لوفلوکساسین و افلوکساسین:

  • اریترومایسین 500 میلی گرم، خوراکی 4 بار در روز به مدت 7 روز
  • اریترومایسین اتیل سوکسینات 800 میلی گرم 4 بار در روز خوراکی به مدت 7 روز
  • لووفلوکساسین 500 میلی گرم خوراکی چهار بار در روز  به مدت 7 روز
  • افلوکساسین 300 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز

در خانم هایی که درمان احتمالی را به تعویق می اندازند، درمان به نتایج تست های انجام شده برای کلامیدیا و سوزاک بستگی خواهد داشت.  

سرویسیت ناشی از عفونت سوزاک: برای عفونت های سوزاک بدون عارضه در دهانه رحم مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) دستورالعمل درمانی خود را در تاریخ آگوست 2012 به این ترتیب به روز رسانی کرده است:

  • سفتریاکسون 250 میلی گرم به صورت تک دوز و درون عضله ای به علاوه آزیترومایسین 1 گرم خوراکی به صورت تک دوز (در صورتی که مقاومت به تتراسایکلین وجود داشته باشد) یا داکسی سایکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز

در صورتی که سفتریاکسون را نتوان انتخاب کرد، رژیم درمانی جایگزین عبارت است از:

  • رژیم تزریقی سفالوسپورین تک دوز همراه با آزیترومایسین 1 گرم، خوراکی به صورت تک دوز و یا داکسی سایکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت هفت روز همراه با انجام تست از روند درمان در هفته اول (در صورتی که کشت سلولی انجام شود انجام حساسیت آنتی میکروبی فنوتیپیک لحاظ شود و در صورتی که امکان انجام کشت در دسترس نباشد، NAAT انجام شود).

اگر بیمار به سفالوسپورین حساسیت داشته باشد، استفاده از آزیترومایسین 2 گرم خوراکی به صورت تک دوز همراه با انجام تست از روند درمان در هفته اول توصیه می شود.

تریکومونا: مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها CDC، مترونیدازول 2 گرم خوراکی به صورت تک دوز و یا تینیدازول 2 گرم خوراکی به صورت تک دوز برای درمان این عفونت توصیه می کند. در درمان جایگزین مترونیدازول 500 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز توصیه می شود.

بیماران در طول درمان با مترونیدازول و یا تینیدازول هم چنین 24 ساعت بعد از تکمیل درمان با مترونیدازول و یا 72 ساعت بعد از تکمیل درمان با تینیدازول باید از مصرف الکل اجتناب کنند. استفاده موضعی از ترکیبات انتی میکروبیال به اندازه دوز های خوراکی موثر نیست بنابراین باید از مصرف آن ها اجتناب کرد.

خانم هایی که در دوران شیردهی قرار دارند حین مصرف مترونیدازول و 12 تا 24 ساعت بعد از آخرین دوز مصرفی این دارو، باید از شیردهی اجتناب کنند. خانم هایی که برای درمان از تینیدازول استفاده می کنند، هم چنین 3 روز بعد از آخرین دوز مصرفی، باید از شیردهی اجتناب کنند.

شریک جنسی آقا نیز باید ارزیابی شده و با تک دوز خوراکی تینیدازول 2 گرم یا مترونیدازول 500 میلی گرم به صورت دو بار در روز به مدت 7 روز تحت درمان قرار گیرد. 

درمان در طول بارداری:

خانم های باردار نباید با داکسی سایکیلین، افلوکساسین و لوفلوکساسین تحت درمان قرار بگیرند. خانم های باردار مبتلا به سرویسیت ناشی از کلامیدیا می توانند با آزیترومایسین همان طور که در بالا عنوان شد و یا با آموکسی سیلین 500 میلی گرم خوراکی سه بار در روز  به مدت 7 روز تحت درمان قرار گیرند. ارتیرومایسین نیز می تواند به این صورت جایگزین شود:

  • اریترومایسین 500 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز به مدت 7 روز
  • اریترومایسین 250 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز، به مدت 14 روز
  • اریترومایسین اتیل سوکسینات 800 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز به مدت 7 روز
  • اریترومایسین اتیل سوکسینات 400 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز به مدت 14 روز

خانم های باردار مبتلا به سرویسیت ناشی از سوزاک باید درمان مشابه با خانم های غیر باردار  را دریافت کنند. در کسانی که نمی توانند سفالوسپورین را تحمل کنند، می توان آزیترومایسین 2 گرم خوراکی را در نظر گرفت.

خانم های باردار مبتلا به تریکومونا در هر مرحله ای از بارداری می توانند با مترونیدازول 2 گرم به صورت تک دوز تحت درمان قرار گیرند. بی خطر بودن تینیدازول در خانم های باردار به خوبی ارزیابی نشده است.

سرویسیت و عفونت HIV:

در خانم هایی که همزمان به سرویسیت و اچ آی وی مبتلا هستند، رژیم درمانی مشابه با خانم هایی است که به اچ آی وی مبتلا نیستند. درمان این بیماران ضروری است زیرا احتمال انتقال HIV به شریک جنسی کاهش می یابد.

در بیمارانی که همزمان به تریکومونا و اچ آی وی مبتلا هستند، CDC رژیم درمانی مالتی دوز مترونیدازول خوراکی را پیشنهاد می کند. در تحقیقی نشان داده شد مصرف تک دوز خوراکی 2 گرم مترونیدازول به اندازه مصرف مترونیدازول 500 میلی گرم دو بار در روز به مدت 7 روز موثر نیست.

پیگیری درمان در طولانی مدت

انجام تست به منظور بررسی درمان (یعنی انجام تست در هفته های 3 تا 4 بعد از تکمیل درمان) توصیه نمی شود، مگر آن که موارد زیر وجود داشته باشد:

  • بیمار باردار باشد
  • علائم باقی مانده باشد
  • احتمال عفونت مجدد وجود داشته باشد
  • روند درمان مشکوک باشد

مطالب مرتبط

درباره دُروانا

دُروانا محلی برای تحقیق و پژوهش (فرهنگ دهخدا)
وبسایت دُروانا در تلاش است با گردآوری ژورنال های تخصصی، مجلات پزشکی، مقالات و مطالب علمی در حوزه سلامت و بهداشت زنان و مامایی، از معتبرترین منابع جهانی، بستری را برای تحقیق و مطالعه در این حوزه فراهم نماید.
از تمامی پزشکان متخصص زنان، زایمان و نازایی که دُروانا را برای رسیدن به این هدف همراهی می نمایند، کمال تشکر را داریم.
با دُروانا همراه شوید.

اشتراک در ماهنامه

لطفا برای اشتراک در ماهنامه دُروانا آدرس ایمیل خود را در کادر زیر وارد نمایید
captcha