چکیده:

هدف: مقایسه 24 ساعته پروتئین دفع شده در ادرار در خانم های باردار تک قلو و دو قلو که دچار مشکل هیپرتانسیون نیستند.

روش ها: ما پروتئین دفع شده در ادرار را طی 24 ساعت در خانم های باردار تک قلو و دو قلو بین هفته های 7/0 24 و 7/0 36 بارداری، ارزیابی کردیم. خانم های مبتلا به عفونت مجاری ادراری، هیپرتانسیون مزمن، دیابت قبل از بارداری و بیماری های خود ایمنی و اختلالات کلیوی از آزمون حذف شدند. با استفاده از دفع کراتین ادرار، مجموعه مناسبی برای تنظیم وزن مادر مورد ارزیابی قرار گرفت.

مقدمه:

سطح شواهد: II

پروتئینوری (Proteinuria) بخش ضروری در تشخیص پره اکلامپسی است. کالج زنان و زایمان آمریکا پره اکلامپسی را به عنوان آغاز افزایش فشار خون و پروتئینوری تعریف می کند که برابر با دفع مقدار 300 میلی گرم یا بیشتر پروتئین از طریق ادرار در طول 24 ساعت می باشد (1). با وجود به روز رسانی هایی که اخیرا توسط این کالج انجام شده است، در تعریف پره اکلامپسی با مشخصات شدید، اندازه گیری میزان پروتئین دفع شده از طریق ادرار هم چنان به عنوان عضوی ضروری در ارزیابی پره اکلامپسی حاصل از هیپرتانسیون دوران بارداری شناخته شده است(2).

روش ها:

این آزمون به شکل آینده نگر در اول آپریل 2011 و 30 اکتبر 2013 در دانشگاه پزشکی استنفورد انجام شده است. بازه سنی خانم های باردار دو قلو و تک قلو شرکت کننده در این آزمون، بین 18 تا 45 سال بوده است. خانم هایی که دچار عفونت دستگاه ادراری، هیپرتانسیون مزمن، دیابت قبل از بارداری، بیماری های خود ایمنی، اختلال شناخته شده در عملکرد کلیه، خونریزی واژینال بودند و خانم هایی که تجربه چندم بارداری را پشت سر می گذاشتند، از آزمون خارج شدند. ثبت نام بیماران در درجه اول در کلینیک پریناتال و واحد سونوگرافی انجام شد. خانم هایی که به دلایل مختلف و نامربوط به این آزمون در بیمارستان بستری بودند (اعم از تشخیص vasa previa، انقباضات زود رس و....) نیز واجد شرایط شرکت در آزمون بودند. بررسی نهایی این آزمون مورد تایید دانشگاه استنفورد قرار گرفت (IRB 22883) و همه شرکت کنندگان برای شرکت در آزمون رضایت آگاهانه دادند.

شرکت کنندگان جمع آوری ادرار را در طول 24 ساعت و در هفته 0.7 24 و 0.7 36 بارداری انجام دادند. به هنگام تحویل نمونه های ادرار بیست و چهار ساعته، فشار خون آنها اندازه گیری شد و آزمایش ادرار نیز انجام گرفت و مقداری خون برای اندازه گیری میزان کراتین موجود در سرم گرفته شد. آن دسته از خانم ها که فشار خون بالایی داشتند (بیشتر از 140 میلی متر جیوه برای فشار سیستولیک و 90 میلی متر جیوه برای فشار خون دیاستولیک) و آن دسته از خانم هایی که نمونه ادرار آنها ابتلا به عفونت را نشان می داد از آزمون خارج شده و برای بررسی های بیشتر به پزشکان متخصص ارجاع داده می شدند. برای اطمینان از پی گیری کافی و مشاهده شروع هیپرتانسیون، شرکت کنندگانی را که ظرف دو هفته از تحویل نمونه های ادرار بیست و چهار ساعته، به آزمون ملحق می شدند را از آزمون کنار زدیم. به همین دلیل شرکت کنندگان باردار دو قلو monochorionic واجد شرایط بودند تا 0.7 35 هفته بارداری نمونه ادرار بیست و چهار ساعته خود را جمع آوری و ارسال نمایند زیرا عمل طبیعی زایمان چنین بارداری در هفته 37 بارداری بود.

نتایج:

در مجموع 111 خانم در این آزمون شرکت داشتند(54 خانم باردار دو قلو و 57 باردار تک قلو). 12 مورد بر اساس میزان دفع کراتین نا کافی از آزمون کنار زده شدند . 99 خانم برای آنالیز نهایی باقی ماند (50 خانم باردار دو قلو و 49 خانم باردار تک قلو). هیچ کدام از شرکت کنندگان دوره پیگیری را از دست ندادند (تصویر یک). دو گروه به لحاظ مشخصات بالینی و دموگرافیک با هم مشابه بودند، در حالی که خانم های باردار دوقلو در ویزیت پریناتال ابتدایی فشار خون کمتری داشتند. دو گروه در زمان جمع آوری آزمایشگاهی بسیار شبیه هم بودند (جدول یک).

تصویر 1

بحث و گفتگو:

در این آزمون از این فرضیه حمایت شده است که میزان دفع پروتئین پایه در زنان باردار دوقلو بیشتر است. یافته های ما پیامدهای مهمی در تشخیص پره اکلامپسی دارد، مخصوصا به این دلیل که خانم های باردار دو قلو بیشتر در معرض ابتلا به اختلال فشار خون قرار دارند (4). در این آزمون 43% (n=15/35) از خانم های باردار دوقلو که هرگز تجربه هیپرتانسیون را نداشتند، در دوران بارداری میزان دفع پروتئین در نمونه ادرار 24 ساعته آنها حداقل 300 میلی گرم بود.

References:

1. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99:159–67.
2. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122 31.
3. Sibai B, Hauth JJ, Caritis SS, Lindheimer MD, MacPherson CC, Klebanoff MM, et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:938–42.
4. Day MC, Barton JR, O’Brien JM, Istwan NB, Sibai BM. The effect of fetal number on the development of hypertensive conditions of pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:927–31.
5. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstet Gynecol 2010;115:365–75.
6. Smith NA, Lyons JG, McElrath TF. Protein to creatinine ratio in uncomplicated twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:381.e1–4.
7. Clark L, Thompson H, Beck E. The excretion of creatine and creatinine during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1951;62: 576–83.
8. Côté A, Firoz T, Mattman A, Lam E, von Dadelszen P, Magee LA. The 24-hour urine collection: gold standard or historical practice? Am J Obstet Gynecol 2008;199:625.e1–6.
9. Watanabe N, Kamei S, Ohkubo A, Yamanaka M, Ohsawa S, Makino K, et al. Urinary protein as measured with a pyrogallol red-molybdate complex, manually and in a Hitachi 726 automated analyzer. Clin Chem 1986;32:1551–4.
10. Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004;31:807–33, vii.
11. Higby K, Suiter CR, Phelps JY, Siler-Khodr T, Langer O. Normal values of urinary albumin and total protein excretion during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;171:984–9.
12. Kuo VS, Koumantakis GG, Gallery ED. Proteinuria and its assessment in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;167:723–8.
13. Wheeler TL III, Blackhurst DW, Dellinger EH, Ramsey PS. Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the evaluation of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007;196:465.e1–4.
14. Roberts M, Lindheimer MD, Davison JM. Altered glomerular permselectivity to neutral dextrans and heteroporous membrane modeling in human pregnancy. Am J Physiol 1996; 270:F338–43.
15. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Multifetal gestation. Williams obstetrics. 23rd ed. New York (NY): McGraw-Hill Companies; 2010.
16. Yoshimatsu J, Matsumoto H, Goto K, Shimano M, Narahara H, Miyakawa I. Relationship between urinary albumin and serum soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1) in normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128: 204–8.
17. Durnwald C. A prospective comparison of total protein/ creatinine ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2003;189: 848–52.