تعریف:

خون ریزی اولیه پس از زایمان: از دست دادن خون بیش از 500 سی سی در طی 24 ساعت اول پس از زایمان.

خون ریزی ثانویه پس از زایمان: از دست دادن خون بیش از 500 سی سی از مدت 24 ساعت تا 6 هفته پس از زایمان.

اتیولوژی:

خون ریزی اولیه(P): در حدود 80 درصد از موارد علت اصلی آتونی رحم و یا باقی ماندن جفت (به صورت کامل، نسبی و یا باقی ماندن لوب فرعی) است. سایر علل آن عبارتند از: ترومای دستگاه تناسلی (در حدود 20 درصد از موارد)، نظیر پارگی پرینه، واژن یا سرویکس، اپی زیوتومی، اختلالات انعقادی (نظیر انعقاد منتشر داخل عروقی، پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک، بیماری فون ویلبراند)، پلاسنتا آکرتا ¹ (پرزهای کوریون به اعماق میومتر تهاجم کرده و مانع از جدا شدن کامل جفت پس از زایمان خواهد شد)، وارونه شدگی رحم.

خون ریزی ثانویه(S): اندومتریوز، اپی تلیزاسیون ناقص بستر جفت، باقی ماندن برخی قسمت های جفت، کوریوکارسینوم(نادر).

ریسک فاکتورها:

خون ریزی اولیه: اتساع بیش از حد رحم (بارداری دوقلو، پلی هیدرآمنیوس)، زایمان های متعدد، فیبروئید، جفت سرراهی، سابقه خون ریزی قبل از زایمان، سابقه قبلی خون ریزی پس از زایمان، زایمان طول کشیده، دستکاری غلط فاز سوم زایمان، زایمان به وسیله ابزار و یا به روش جراحی.

خون ریزی ثانویه: بر اساس عامل زمینه، ریسک فاکتورها متفاوت هستند.

اپیدمیولوژی:

خون ریزی اولیه: در 4 درصد از موارد، به دنبال دستکاری اشتباه فاز سوم زایمان و در 1 درصد از موارد به دنبال دستکاری اکتیو ایجاد می شود.

خون ریزی ثانویه: در کمتر از 1 درصد از موارد دیده می شود.

شرح حال:

خون ریزی اولیه: خون ریزی ناگهانی واژن پس از زایمان.

خون ریزی ثانویه: خون ریزی واژینال، دردهای مشابه با درد زایمان، علائم و نشانه های وجود عفونت زمینه نظیر تب.

معاینه بالینی:

خون ریزی اولیه:

• معاینه عمومی: شوک.
• معاینه شکم: رحم بزرگ، غیر منقبض(رحم آتونیک).
• ارزیابی لگن: ترومای مجرای تناسلی.
• معاینه دودستی لگن: وارون شدگی رحم.

خون ریزی ثانویه:

• معاینه شکم: بزرگ شدن رحم.
• معاینه دودستی لگن: رحم تندر، باز بودن سوراخ داخلی سرویکس.

پاتولوژی:

نامشخص است.

ارزیابی ها:

خون ریزی اولیه: آزمایشات خون: FBC(کاهش هموگلوبین)، U&E، آزمایشات انعقادی، رزرو 6 واحد خون.

خون ریزی ثانویه: در موارد خون ریزی شدید، ارزیابی ها مشابه با خون ریزی اولیه است. علاوه بر این، ارزیابی از نظر HSV (عفونت ها) و سونوگرافی (از نظر بررسی قسمت های باقی مانده جفت) ضروری است. بررسی و معاینه بافت شناسی بافت تخلیه شده (برای رد کردن کوریوکارسینوم)، باید صورت گیرد.

درمان:

خون ریزی اولیه: احیاء (تیم احیاء، تهیه راه وریدی(دو کانولا با قطر بزرگ))، کاتتریزاسیون و فیکس CVP، بیست سی سی خون، جایگزین کردن مایع از دست رفته با کلوئید و یا خون گروه O منفی.

شناسایی عامل زمینه و متوقف کردن خون ریزی

1. جفت جدا شده اما خارج نشده است: جفت را به روش Brandt-Andrews خارج سازید (دست چپ را در قسمت تحتانی شکم، درست در بالای سمفیزیس پوبیس، قرار می دهیم و به آرامی با اعمال فشار به بند ناف به سمت بالا حرکت می دهیم) و رحم را فشار دهید. در صورتی که خون ریزی همواره ادامه یابد، 0.25 میلی گرم ارگومترین را به صورت داخل وریدی تجویز کرده و فشار بر رحم به صورت دودستی را آغاز می کنیم(ماساژ رحم).
2. جفت هنوز جدا نشده: جابجا کردن دستی تحت بیهوشی عمومی و سپس فشار و ماساژ دودستی رحم.
3. در صورتی که جفت خارج شده و رحم صاف و غیر منقبض باشد: رحم را ماساژ داده و 0.5 میلی گرم سنتومترین داخل وریدی تزریق کنید.
4. در صورتی که جفت خارج شده و رحم سفت و منقبض باشد: مجرای تناسلی را ارزیابی کرده و به دقت درمان کنید(برای مثال به کمک بخیه زدن).

در صورتی که خون ریزی علیرغم درمان های فوق ادامه یابد:

1. کاربوپروست² (PGF2α) مقدار 250 میکروگرم به درون میومتر تزریق کنید.
2. جراحی (آمبولیزاسیون شریان رحمی، سوچور B لینچ ³ و در آخرین خط، هیسترکتومی)

خون ریزی ثانویه: در موارد خون ریزی شدید، احیاء صورت می گیرد.

ارگوتامین داخل عضلانی و آنتی بیوتیک ها تجویز می شوند و ERCP، در صورتی که سونوگرافی وجود لخته و یا اجزاء جفت را نشان دهد و یا در صورتی که خون ریزی همواره ادامه یابد، انجام می شود.

عوارض:

• شوک
• مرگ
• انعقاد منتشر داخل عروقی
• نارسایی چند عضوی
• ARDS
• سندرم شیهان (این سندرم نادر است)
• عوارض ناشی از ترانسفیوژن حجم زیادی خون

پیش آگهی:

در صورت در دسترس بودن و اعمال مراقبت های مامایی کافی و به موقع، پیش آگهی خوب است. خون ریزی پس از زایمان هنوز هم به عنوان علت اصلی مرگ و میر مادر در کشورهای درحال توسعه به شمار می رود.