تعریف:
اندومتریت نوعی التهاب در دیواره آندومتر رحم می باشد. علاوه بر آندومتر، التهاب ممکن است به میومتر و پارامتریوم (parametrium) نیز کشیده شود. اندومتریت می تواند به اندومتریت مرتبط به بارداری و اندومتریت غیرمرتبط به بارداری تقسیم شود. وقتی اندومتریت به بارداری مرتبط نباشد اشاره به وجود بیماری التهابی لگن (PID) دارد. اندومتریت اغلب با التهاب لوله های فالوپ (سالپنژیت)، تخمدان ها (oophoritis) و پریتونئوم لگن (پریتونیت لگن) همراه است. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها در سال 2015 در دستورالعمل درمانی مربوط به بیماری مقاربتی جنسی، PID را ترکیبی از اندومتریت، سالپنژیت، آبسه های لوله فالوپ و تخمدان و پریتونیت لگن معرفی کرد.
تشخیص اندومتریت معمولا مبتنی بر یافته های بالینی مانند تب و درد در ناحیه پایینی شکم می باشد. اغلب موارد اندومتریت از جمله آن هایی که به دنبال زایمان سزارین اتفاق می افتد باید در بیمارستان تحت درمان قرار گیرند. در موارد خفیف که به دنبال زایمان واژینال اتفاق می افتد استفاده از آنتی بیوتیک های خوراکی به صورت سرپایی می تواند کافی باشد.
پاتوفیزیولوژی:
عفونت آندومتر (یا deciduas) معمولا ناشی از عفونت بالارونده ای است که ریشه در بخش های پایینی مجاری جنیتال دارد. از دیدگاه پاتولوژیک، اندومتریت می تواند به صورت حاد باشد. در اندومتریت حاد نوتروفیل ها در غدد آندومتر حضور دارند. اندومتریت مزمن با حضور سلول های پلاسمایی و لنفوسیت ها در استروما آندومتر مشخص می شود.
اندومتریت مزمن در بحث زایمانی معمولا با products of conception (POC) یا سقط عمدی مرتبط است. اندومتریت در موارد غیر زایمانی اندومتریت مزمن با عفونت ها(برای مثال کلامیدیا، توبرکلوزیس و bacterial vaginosis) و یا استفاده از دستگاه درون رحمی ارتباط دارد. (products of conception : به بافت های ناشی از تلفیق تخم و اسپرم اطلاق می شود که منجر به ایجاد جنینی زنده نمی گردد).
دستگاه درون رحمی فاکتوری موثر در اتیولوژی بیماری های التهابی لگن است.
اتیولوژی:
اندومتریت بیماری پلی میکروبی است که در آن به طور متوسط 2 تا 3 ارگانیسم دخالت دارد. در اغلب موارد، این بیماری ناشی از عفونت بالارونده ای است که در آن میکروارگانیسم هایی دخالت دارند که در فلور طبیعی واژن یافت می شود. میکروارگانیسم های ایزوله شده معمولا عبارتند از: Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius و گروه B استرپتوکوکوس ها. کلامیدیا در اندومتریت دیررس بعد از زایمان دخالت دارد. انتروکوک (Enterococcus) در 25 درصد خانم هایی که سفالوسپورین پروفیلاکسی را دریافت می کنند یافت شده است. در اتیولوژی اندومتریت، هرپس و توبرکلوزیس کمتر دخالت دارند اگر چه در برخی کشورها توبرکلوزیس عامل اتیولوژیک غیرمعمولی نیست.
اپیدمیولوژی:
شیوع اندومتریت بعد از زایمان در آمریکا بسته به روش زایمان و جمعیت بیماران متغیر است. بعد از زایمان واژینال شیوع 1 تا 3 درصدی برآورد شده است. به دنبال زایمان سزارین شیوع اندومتریت 13 تا 90 درصد است، البته این آمار بستگی به فاکتورهای خطر موجود دارد و این که آیا قبل از جراحی آنتی بیوتیک پروفیلاکسی دریافت شده است یا خیر. در موارد غیرزایمانی، شیوع اندومتریت در مواردی که بروز سالپنژیت تایید شده است، 70 تا 90 درصد بوده است.
پیش آگهی:
نزدیک به 90 درصد خانم ها با رژیم درمانی تایید شده طی 48 تا 72 ساعت بهبودی قابل توجهی را دریافت می کنند. تاخیر در شروع درمان با آنتی بیوتیک می تواند منجر به سمیت سیستمیک شود.
اندومتریت با افزایش مرگ مادر به دلیل شوک سپتیک ارتباط دارد. اما بروز مرگ و میر به دلیل آندومتریت در آمریکا به ندرت اتفاق می افتد زیرا درمان تهاجمی با آنتی بیوتیک ها در این شرایط کمک کننده است.
در تحقیقی که به منظور ارزیابی PID و سلامت بالینی (PEACH study) انجام گرفت نشان داده شد اندومتریت با عوارض بعد از بارداری، درد لگنی مزمن و یا ناباروری ارتباطی ندارد.
تشخیص:
تشخیص معمولا بر اساس یافته های بالینی زیر انجام می شود:
- تب
- درد در ناحیه پایینی شکم
- در جمعیت زایمانی وجود ترشحات بد بود
- خونریزی غیرطبیعی از واژن
- ترشحات غیرطبیعی از واژن
- دیسپارونی (که ممکن است به دلیل بیماری التهابی لگن وجود داشته باشد)
- سوزش ادرار (که ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری التهابی لگن وجود داشته باشد)
- بی قراری
در موارد بعد از زایمان، بیماران ممکن است علائم تب، لرز، درد در ناحیه پایینی شکم و وجود ترشحات بدبو را داشته باشند. بیماران مبتلا به PID ممکن است درد در ناحیه پایینی شکم، ترشحات واژینال، دیسپارونی، سوزش ادرار، تب و سایر علائم سیستمیک را داشته باشند. اما بیماری التهابی لگن که ناشی از کلامیدیاست، ممکن است علائم قابل توجهی را در پی نداشته باشد.
معاینات فیزیکی:
یافته های به دست آمده از معاینات بالینی شامل:
- تب: در جمعیت باردار معمولا ظرف 36 ساعت بعد از زایمان اتفاق می افتد
- درد در ناحیه پایینی شکم
- تحریک پذیری رحم (حساسیت به لمس)
- تحریک پذیری آدنکس در صورت وجود سالپنژیت (حساسیت به لمس)
- وجود ترشحات بد بود در جمعیت زایمانی
- تاکیکاردی
تحریک پذیری رحم (حساسیت به لمس) مشخصه این بیماری است.
دمای دهانی 38 درجه سلسیوس و بالاتر در 10 روز نخست بعد از زایمان یا 38.7 درجه در 24 ساعت نخست بعد از زایمان برای تشخیص اندومتریت پس از زایمان ضروری است. در مورد PID، حداقل معیار تشخیصی تحریک پذیری ناحیه پایینی شکم، حساسیت به لمس دهانه رحم و حساسیت آدنکس می باشد. در موارد شدید، بیمار ممکن است علائم سپستیک را نشان دهد.
فاکتورهای خطر:
خانم ها بعد از زایمان و یا سقط نسبت به اندومتریت آسیب پذیرند. هم بعد از زایمان و هم بعد از سقط، این ریسک افزایش می یابد زیرا دهانه رحم باز شده و مقدار زیادی خون و آلودگی وجود دارد.
فاکتورهای خطر عمده اندومتریت عبارت است از:
- جراحی سزارین
- پارگی طولانی مدت غشا
- وضع حمل طولانی با معاینات مکرر واژن
- meconium-stained amniotic fluid
- خروج جفت به صورت دستی
- افزایش سن بیمار
- وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین
فاکتور های خطر جزئی عبارت است از:
- عدم وجود cervical mucus plug نرمال
- مصرف چندین دوره از کورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از زایمان
- مانیتور اینترنال جنین به مدت طولانی
- طولانی شدن جراحی
- بیهوشی عمومی
- آنمی بعد از زایمان
فاکتورهایی که ریسک اندومتریت را افزایش می دهد عبارت است از:
- وجود دستگاه درون رحمی: بخش واژینال دستگاه می تواند به عنوان مسیری برای ورود ارگانیسم ها به رحم باشد. دستگاه درون رحم فاکتوری موثر در اتیولوژی بیماری التهابی لگن محسوب است.
- وجود مایع قاعدگی در رحم
- عفونت دهانه رحم همراه با سوزاک و یا عفونت کلامیدیا
- bacterial vaginosis
- فعالیت جنسی محافظت نشده
- وجود شرکای جنسی متعدد
- اکتوپی دهانه رحم
- انجام دوش واژینال مکرر
پیامدها:
پیامدهای بالقوه اندومتریت عبارت است از:
- عفونت ناشی از زخم
- پریتونیت
- عفونت آدنکس
- Parametrial phlegmon
- آبسه لگنی
- هماتوم لگن
- ترومبوفلبیت لگن سپتیک (Septic pelvic thrombophlebitis)
انتشار عفونت از آندومتر به لوله های فالوپ، تخمدان ها یا حفره صفاقی می تواند منجر به سالپنژیت، oophoritis یا پریتونیت لوکال شود. سالپنژیت منجر به چسبندگی هایی خواهد شد که ناباروری، افزایش احتمال بروز بارداری نابجا و درد مزمن لگنی را به همراه دارد.
به دلیل تغییرات فیزیولوژیک که در نتیجه بارداری اتفاق می افتد، افزایش تعداد لکوسایت ها و یا تعداد نوتروفیل ها نشان دهنده اندومتریت نیست. بنابراین در تشخیص اندومتریت بعد از زایمان، یافته های بالینی قابل اعتمادتر از یافته های آزمایشگاهی است.
سایر مشکلاتی که باید در این بیماران در نظر گرفته شود عبارت است از:
- پیلونفریت
- سندرم ویروسی
- ترومبوفلبیت لگن
- کوریوآمنیونیت
اگر چه تشخیص بر پایه مشاهدات بالینی است اما بررسی های آزمایشگاهی نیز می تواند در حمایت از تشخیص بیماری و کنار گذاشتن سایر احتمالات تشخیصی موثر باشد.
دستورالعمل CDC در ارتباط با درمان بیماری های مقاربتی جنسی در سال 2012 عنوان می کند التهاب دهانه رحم (cervicitis) می تواند نشانه ای از اندومتریت باشد و خانم هایی که اپیزود جدیدی از cervicitis را تجربه می کنند باید به لحاظ وجود اندومتریت هم چنین سایر بیماری های التهاب لگن، سوزاک و کلامیدیا نیز تحت درمان قرار گیرند.
بیوپسی آندومتر می تواند در ارزیابی اندومتریت مزمن در جمعیت غیرباردار لحاظ شود. اندومتریت مزمن با خونریزی غیر نرمال، عود سقط و ناباروری ارتباط دارد. پس از معاینات هیستوپاتولوژیکال تشخیص در نهایت با وجود سلول های پلاسما در استروم آندومتر داده می شود.
اندومتریت مزمن:
به لحاظ پاتولوژی وجود 5 یا بیش از 5 نوتروفیل در هر high-power field (400x) در بخش سطحی اندومتر و وجود یک یا بیش از یک سلول پلاسما در هر high-power field ( 120x) در استرومای آندومتر نشان دهنده اندومتریت مزمن است.
- انجام CBC:
آنمی می تواند فاکتور خطری برای اندومتریت باشد.
- کشت سلولی:
کشت خونی در 10 تا 30 درصد موارد مثبت است و کشت ادراری نیز باید انجام شود.
نقش کشت اندوسرویکس چندان مشخص نیست. آن ها عموما در درمان کمک کننده نیستند، نتایج مثبت معمولا ناشی از آلودگی فلور طبیعی واژن و دهانه رحم می باشد. اما این کشت ها و یا پروب DNA به دست آمده برای سوزاک و کلامیدیا قابل قبول است.
- رنگ آمیزی گرم:
رنگ آمیزی گرم از ترشحات واژن می تواند در کنار گذاشتن احتمال اندومتریت موثر باشد. اگر هیچ سلول چرکی در رنگ آمیزی گرم به دست نیاید، ارزش اخباری منفی برای اندومتریت 95 درصد است.
- روش های تصویر برداری
انجام تصویربرداری در بیمارانی که به درمان آنتی بیوتیکی ظرف 48 تا 72 ساعت پاسخ نداده اند، توصیه می شود. سی تی اسکن از ناحیه شکم و لگن می تواند برای کنار گذاشتن احتمال توده های broad ligament، ترمبوفلبیت لگنی سپتیک، ترمبوز وریدی تخمدان و phlegmon مفید باشد.
اولتراسونوگرافی از شکم و لگن می تواند در بیمارانی که تشخیص بالینی در آن ها اندومتریت بوده است، یافته های نرمالی را در پی داشته باشد. یافته های غیر نرمال با وجود POC و هماتوم درون رحمی هم پوشانی دارد.
درمان:
ملاحظات درمانی:
بعد از تشخیص اندومتریت و کنار گذاشتن سایر منابع عفونت، پزشک باید استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف را آغاز کند. در 90 درصد بیماران علائم بهبود ظرف 48 تا 72 ساعت درمان با رژیم تایید شده به دست می آید.
اغلب موارد اندومتریت، از جمله آن هایی که به دنبال جراحی سزارین ایجاد می شود باید در بیمارستان بستری شوند. در موارد خفیفی که معمولا به دنبال زایمان واژینال اتفاق می افتد استفاده از آنتی بیوتیک های خوراکی به صورت سرپایی می تواند کافی باشد. خانم های باردار که علائم bacterial vaginosis را دارند باید تحت درمان قرار گیرند زیرا BV می تواند با عوارض بارداری همراه باشد. اگر چه اثبات نشده است درمان می تواند از بروز علائم پیشگیری کند اما می تواند علائم عفونت واژینال را کاهش دهد.
در نوجوانانی که می خواهند به بارداری شان خاتمه هند، احتمال بروز اندومتریت و به دنبال آن سالپنژیت آن ها را در خطر ناباروری قرار خواهد داد. بنابراین درمان تهاجمی با آنتی بیوتیک در این گروه سنی ضروری خواهد بود.
در موارد مزمن اندومتریت در افرادی که در معرض زایمان قرار دارند، انجام جراحی ضروری نیست. در صورت وجود POC انجام اتساع و کورتاژ توصیه می شود. در موارد نادر که عفونت به درمان پاسخ نمی دهد ممکن است انجام هیسترکتومی ضروری باشد.
درمان با آنتی بیوتیک:
ترکیب کلیندامایسین و جنتامایسین به صورت وریدی هر 8 ساعت به عنوان درمانی استاندارد در نظر گرفته می شود. هم چنین برخی مطالعات اثر بخشی کافی را با مصرف یک بار در روز نشان داده است. ترکیب سفالوسپورین نسل دوم و سوم همراه با مترونیدازول انتخاب متداول دیگری است که وجود دارد.
در نوجوانان، اندومتریت بعد از سقط ممکن است ناشی از ارگانیسم هایی باشد که سبب بیماری التهابی لگن (PID) شوند. رژیم درمانی اولیه در این بیماران معمولا شامل سفاکسیتین و داکسی سایکلین وریدی است و دوز آن مشابه دوز مصرفی در بیماری التهابی لگن است.
گرایش به استفاده از مونوتراپی با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف اخیرا ایجاد شده است، این عوامل در 80 تا 90 درصد بیماران موثر بوده است. سفالوسپورین ها و پنی سیلین های وسیع الطیف و فلوروکینولون ها به عنوان مونوتراپی استفاده می شوند.
بهبود در 90 درصد بیماران ظرف 48 تا 72 ساعت بعد از درمان قابل توجه است. درمان تزریقی تا زمانی ادامه پیدا می کند که بیمار برای بازه ای بیش از 24 ساعت تب نداشته باشد. اگر یافته های به دست آمده از معاینات در این حالت مساعد بود بیمار می تواند مرخص شود. ثابت شده است که استفاده بیشتر از آنتی بیوتیک به صورت سرپایی دیگر لزومی نخواهد داشت. اگر بیمار ظرف 48 تا 72 ساعت مورد انتظار علائمی از بهبودی را نشان نداد باید ارزیابی های مجدد به منظور بررسی مشکلاتی مانند آبسه انجام شود.
پروفیلاکسی(پیشگیری):
آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک بروز تب بعد از زایمان را در بیمارانی که سزارین انجام داده اند کاهش می دهد. تحقیقات اخیر به نفع استفاده از آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک بوده است. درمان مونوتراپی با سفالوسپورین نسل یک یا دو (مانند سفازولین) بهترین انتخاب خواهد بود.
کالج زنان و زایمان آمریکا همراه با انجمن اطفال آمریکا از این نکته حمایت می کنند که مصرف آنتی بیوتیک ها درست قبل از شکاف دادن پوست بهتر از آن است که مصرف آنتی بیوتیک ها بلافاصله بعد از بستن بند ناف آغاز شود. تحقیق وارد (Ward) و همکارانش نشان داد ترکیب سفازولین همراه با آزیترومایسین قبل از شکاف پوست بسیار موثر تر از استفاده از سفازولین بعد از بستن بند ناف بوده است.
بررسی سیستمیک نشان داده است که استفاده از دوش واژینال کلرهگزیدین(chlorhexidine) در طول وضع حمل مانع از اندومتریت نمی شود. به نظر می رسد استفاده از فرآورده واژینال حاوی povidone-iodine قبل از سزارین می تواند ریسک بروز اندومتریت بعد از سزارین را کاهش دهد اما در مورد کاهش ریسک بروز تب بعد از عمل و عفونت ناشی از زخم به نظر نمی رسد موثر باشد.
یک بررسی سیستمیک نشان داد فراورده های پوستی متفاوت، زمان بندی و استعمال آن ها نتوانسته روش موثری برای پیشگیری از عفونت هایی باشد که به دنبال زایمان سزارین اتفاق می افتد.