تعریف:

واژینوز باکتریال (BV) یا واژینیت غیر اختصاصی در نتیجه عاملی باکتریایی ایجاد شده که در آن پاسخ التهابی وجود ندارد. مطالعات زیادی نشان داده است که گاردنلاواژینالیس (Gardnerella vaginalis) و برخی دیگر از باکتری ها مانند لاکتوباسیلوس (Gardnerella vaginalis)، پرووتلا (Prevotella) و برخی باکتری های بی هوازی اعم از موبیلونکوس (Mobiluncus)، باکتروئیدز (Bacteroides)، پپتواسترپتوکوکوس (Peptostreptococcus)، فوزوباکتریوم (Fusobacterium)، ویلونلا (Veillonella)، ائوباکتریوم (Eubacterium) در ایجاد آن دخالت دارند. هم چنین ارتباط مایکوپلاسما هومینیس (Mycoplasma hominis) و Ureaplasma urealyticum، استرپتوکوک ویریدانس (Streptococcus viridians) و Atopobium vaginae با BV اثبات شده است.

علائم:

• بوی واژن (از جمله شایع ترین علائم می باشد) و اغلب تنها بعد از داشتن نزدیکی جنسی مشخص می شود. قلیایی بودن مایع منی می تواند سبب آزاد شدن آمین های فرار از ترشحات واژن شود که در نتیجه آن بوی بدی شبیه بوی ماهی آزاد می شود.
• افزایش خفیف تا متوسط ترشحات واژن
• التهاب Vulvar (کمتر شایع است)
• سوزش ادرار و دیسپارونی (که به ندرت اتفاق می افتد)

فاکتورهای خطر که می تواند فرد را مستعد BV گرداند عبارت است از:

• استفاده اخیر از آنتی بیوتیک
• کاهش تولید استروژن
• استفاده از دستگاه های درون رحمی (IUD)
• استفاده از دوش واژینال
• فعالیت جنسی که می تواند به منجر به انتقال شود (مانند داشتن رفتارهای پر خطر جنسی)

یافته های فیزیکی در BV عبارت است از:

• وجود ترشحات همگن، نازک و خاکستری رنگ که به مخاط واژن چسبندگی دارد.
• افزایش رفلکس نسبت به دیواره های واژن البته معمولا شواهدی مبنی بر التهاب در دست نیست
• ترشحاتی با ظاهر نرمال از لابیا و سرویکس
• ممکن است حباب هایی در مایع ترشح شده وجود داشته باشد.
• در برخی موارد شواهدی مبنی بر سرویسیت نیز وجود دارد، در این صورت بررسی عفونت هایی مانند سوزاک و کلامیدیا و یا ویروس هرپس سیمپلکس اهمیت خواهد داشت.
• سوزش ادرار، مقاربت دردناک و درد در ناحیه زیر شکم وجود ندارد.

تشخیص:

علاوه بر سابقه و معاینات واژن، بررسی های میکروسکوپیک نیز برای تشخیص BV ضروری است.

در بررسی های میکروسکوپیک که بر روی ترشحات انجام می شود، اثبات سه مورد از چهار معیار Amsel در تشخیص BV ضروری است:

1. به دست آمدن سلول های کلیدی در اسمیر سالین (اختصاصی ترین معیار تشخیصی). سلول های کلیدی عبارتند از سلول های اپیتلیال که باکتری در آن وجود دارد. لبه سلول های سنگفرشی اپیتلیال در حالت نرمال مرز سلولی مشخصی را ایجاد می کند.
2. PH بیشتر از 4.5 (که در 90 درصد بیماران صادقی است)
3. وجود ترشحاتی همگن، خاکستری و نازک
4. بوی آمینی که در نتیجه استفاده از پتاسیم هیدروکساید بر روی ترشحات ایجاد می شود (در 70 درصد بیماران صادق است). در این روش پتاسیم هیدروکساید ده درصد با مایع واژن ترکیب می شود. پتاسیم هیدروکساید به واسطه ویژگی های قلیایی که دارد می تواند منجر به آزادسازی آمین های فرار از مایع واژن شود. آمین ها محصول متابولیسم باکتری های بی هوازی است.
5. ترشحات واژن در بیماران مبتلا به BV فاقد لکوسایت هایی با هسته پلی مورف (polymorphonuclear leukocytes یا PMNs) می باشد و معمولا یک یا کمتر از یک PMN در سلول های اپیتلیال واژن می تواند نشانی از BV باشد.

وقتی عفونت های دیگری وجود داشته باشد، تشخیص صحیح BV دشوارتر می شود.

فلور باکتریایی واژن نیز به لحاظ میکروسکوپیک می تواند مورد ارزیابی قرار بگیرد. واژن سالم دارای لاکتوباسیل (باکتری بزرگ و گرم مثبت) می باشد. فلور افراد مبتلا به BV بیشتر دارای کوکوباسیل می باشد که نشان دهنده افزایش گاردنرلا واژینالیس و سایر باکتری های بی هوازی دیگر است.

معیار ناجنت (Nugent) نیز ممکن است برای تعیین کردن درجه باکتری به واسطه رنگ آمیزی گرم بر روی نمونه های واژن به کار رود. با استفاده از این معیار سه نوع باکتری زیر در نمونه مورد ارزیابی قرار می گیرد و امتیازاتی به این ترتیب به هر کدام تعلق می گیرد:

• لاکتوباسیلوس (امتیاز  0 تا 4)
• باکتروئیدز/ گاردنرلا Gardnerella (امتیاز 0 تا 4)
• موبیلونکوس (Mobiluncus) (امتیاز 0 تا 2)

امتیاز کل محاسبه شده و به این صورت تفسیر می شود:

• امتیاز 0 تا 3: نرمال
• امتیاز 4 تا 6: تعداد باکتری متوسط
• امتیاز 7 تا 10 مبتلا به BV

کشت واژینال:

انجام کشت واژینال در بیماران مبتلا به BV کاربردی ندارد زیرا این عفونت پلی میکروبی می باشد و برخی خانم های ناقل جی واژینالیس علائم بالینی ندارند. اگر چه جی واژینالیس در 100 درصد کشت های واژینال افراد مبتلا به BV به دست می آید هم چنین در کشت سلولی 70 درصد خانم هایی که علائم بالینی ندارند نیز مشخص می شوند. اما انجام کشت سلولی کمک می کند تا سایر احتمالات عفونی از جمله گونه های تریکومونا و گونوره کنار گذاشته شود. درافرادی که دچار عود عفونت می شوند و با دریافت رژیم درمانی استاندارد بیماری برطرف نمی شود، انجام کشت سلولی مناسب خواهد بود.

سایر تست ها:

تحقیقات اخیر نشان می دهد که پروفایل سایتوکاین جنیتال می تواند به عنوان بیومارکری برای عفونت های مقاربتی جنسی و BV در خانم هایی در نظر گرفته شود که علائم بالینی ندارند هم چنین می تواند به پیشرفت درمان و کاهش ریسک ابتلا به HIV در خانم هایی که در خطر بالایی قرار دارند، بیانجامد. ماسون (Masson) و همکارانش دریافتند که ارزیابی علائم بالینی همراه با ارزیابی اینترلوکین یک بتا و IP-10 به عنوان بیومارکری که نشان از التهاب جنیتال دارد، بسیار اختصاصی تر از در نظر داشتن علائم بالینی تنهاست (افزایش غلظت اینترلوکین یک بتا و کاهش غلظت IP-10).

اگر چه مترونیدازول خط اول درمان برای BV می باشد، اما در مواردی که درمان موفقیت آمیز نبوده و بیماری دوباره عود کند، انتخاب معمولی نخواهد بود. از بین چهار کلاد ساختاری جی واژینالیس، کلاد های 1 و 3 با BV ارتباط دارد. Schyuler دریافت که مقاومت به مترونیدازول در کلاد سه در مقایسه با کلاد یک بسیار بیشتر است و این نکته می تواند پیامدهای درمانی داشته باشد.

Abramovici و همکارانش دریافتند که انجام q PCR برای اندازه گیری جمعیت باکتریایی در ارزیابی پاسخ درمانی نسبت به BV و ریسک زایمان زودرس در خانم های باردار مفید است. محققین دریافتند q PCR با امتیاز ناجت ارتباط دارد و اثبات شده است که بعد از درمان با آنتی بیوتیک بار باکتریایی کاهش می یابد.

ملاحظات تشخیصی و درمانی:

• برای بیمارانی که علائم بالینی غیر معمولی را از BV نشان می دهند، پزشکان باید از احتمال عفونت همزمان ناشی از ارگانیسم هایی مانند کاندیدیاز واژینال، تریکومونا، عفونت با گونوره و ویروس هرپس سیمپلکس آگاه باشند.
• بیمارانی که در خطر ابتلا به HIV قرار دارند باید تحت مشاوره و تست های مخصوص قرار گیرند.
• داده ها و کارآزمایی های بالینی کافی در ارتباط با تاثیرات تراتوژنیک کلیندامایسین و یا مترونیدازول در خانم های باردار وجود ندارد.
• استفاده از کرم کلیندامایسین می تواند منجر به زایمان زودرس شود.
• استفاه از مترونیدازول بعد از سه ماهه اول می تواند در درمان استاندارد مورد توجه قرار گیرد.

درمان:

مبانی کلی در درمان BV عبارت است از:

• آنتی بیوتیک ها بخش اصلی درمان را تشکیل می دهند.
• داده های مربوط به اثر بخشی مکمل های رژیمی برای لاکتوباسیلوس متناقض بوده است.
• خانم های مبتلا به کولونی های جی واژینالیس (G vaginalis) که علائم بالینی ندارند به درمان نیازی ندارند.
• خانم های باردار مبتلا به BV باید تحت درمان قرار گیرند.
• انجام درمان قبل از انجام سزارین، هیسترکتومی و یا وارد کردن IUD توصیه می شود.
• موارد بدون عارضه معمولا بعد از دریافت درمان آنتی بیوتیکی استاندارد، برطرف می شوند.
• در مواردی ممکن است BV با یک دوره آنتی بیوتیکی درمان نشود و لازم باشد تا دوره بعدی درمان با همان داروها و یا داروهای دیگر تکرار شود (برای مثال رژیم درمانی از مترونیدازول به کلیندامایسین و یا از کلیندامایسین به مترونیدازول تغییر پیدا کند).
• برخی خانم ها که مجددا به BV دچار می شوند، در این شرایط ممکن است لازم باشد شریک جنسی آن ها نیز تحت درمان قرار گیرد.
• به بیماران توصیه می شود مصرف محصولاتی که فروش آن ها بدون نسخه آزاد می باشد اعم از دوش واژینال را قطع کنند.
• بیماران تنها باید از صابون های ضد حساست استفاده کنند و یا اصلا از صابون استفاده نکنند، باید از مصرف صابون های مایع و شوینده های بدن اجتناب کرد.
• جراحی در BV اندیکاسیونی ندارد.
• ممکن است انجام تست هایی برای بررسی عفونت هایی مانند سوزاک، ویروس هرپس سیمپلکس (نوع یک) و C trachomatis مناسب باشد.
• درمان با مترونیدازول و یا کلیندامایسین می تواند فلور واژن را تغییر دهد و بیمار را مستعد ابتلا به کاندیدیاز واژینال کند.

پیش زمینه:

گاردنرلا واژینالیس باکتری بی هوازی، میله ای با گرم متغیر می باشد. نشان داده شده است که این باکتری می تواند مسئول بروز طیفی از عفونت ها باشد، اما این ارگانیسم نقش اصلی را در ایجاد BV ایفا می کند.

پاتوفیزیولوژی:

BV به عنوان واژینیت غیر اختصاصی نیز خوانده می شود زیرا این باکتری می تواند منجر به بروز عفونتی گردد که فاقد پاسخ التهابی است.

BV شایع ترین علت واژینیت می باشد و یکی از علل عمده مراجعه بیماران به مطب های زنان را تشکیل می دهد. افزایش در ترشحات واژن و بوی بدن ناشی از تغییر فلور واژن مشخصه این عفونت است. ترشحات واژینال در BV به صورت نازک، خاکستری و همگن است که نسبت به مخاط واژن حالت چسبنده دارد.

اغلب مطالعات ارتباط بین گاردنرلا واژینالیس را با سایر باکتری های دخیل در BV نشان داده است. BV به عنوان عفونت پلی میکروبی سینرژیک شناخته شده است. برخی از باکتری های مرتبط در این عفونت عبارت است از: گونه های لاکتوباسیلوس، پرووتلا و برخی باکترهای بی هوازی مانند موبیلونکوس، باکتروئیدز، پپتواسترپتوکوکوس، فوزوباکتریوم، ویلونلا و گونه های ائوباکتریوم. مایکوپلاسما هومینیس، اورآ پلاسما اورآ لیتیکوم (Ureaplasma urealyticum) و استرپتوکوک ویریدانس (Streptococcus viridians) نقش مهمی در BV ایفا می کند. Atopobium vaginae نیز به عنوان پاتوژن مرتبط با BV شناخته شده است.

در BV فلور واژن به واسطه مکانیسم های شناخته شده و ناشناخته ای تغییر می کند به نحوی که PH موضعی بالا می رود. این می تواند در نتیجه کاهش هیدروژن پرواکساید باشد که توسط لاکتوباسیل تولید می شود. لاکتوباسیل ارگانیسمی است که PH اسیدی واژن سالم را حفظ می کند و از طریق هیدروژن پراکساید مانع رشد سایر ارگانیسم های بی هوازی می شود و به طور طبیعی در واژن غلظت لاکتوباسیل بالا می باشد. در شرایطی که BV اتفاق می افتد، جمعیت لاکتوباسیل تدریجا کاهش می یابد در حالی که جمعیت باکتری های بی هوازی مختلف و جی واژینالیس افزایش می یابد.

جی واژینالیس بیوفیلمی را در واژن تشکیل می دهد. برخی تحقیقات نشان می دهد که این بیوفیلم می تواند نسبت به برخی از درمان های دارویی مقاوم باشد. نشان داده شده است که بیوفیلم جی واژینالیس در غلظت های بالایی از آنتی بیوتیک، هیدروژن پرواکساید و لاکتیک اسید می تواند زنده بماند. وقتی بیوفیلم در آزمایشگاه در معرض انحلال آنزیمی قرار می گیرد، حساسیت به هیدروژن پراکساید و لاکتیک اسید بازسازی می شود. این یافته ها می تواند به  ایجاد درمان های جدید از جمله تجزیه آنزیمی بیوفیلم ها منجر شود. اما در حال حاضر چنین محصولاتی در بازار وجود ندارد.

در تحقیقی که توسط Fredricks و همکارانش منتشر کردند، با استفاده از PCR مشخص شد 96 درصد افراد مبتلا به BV دچار جی واژینالیس بودند هم چنین 70 درصد افرادی که به BV دچار نبودند نیز دارای جی واژینالیس بودند. در این تحقیق گونه های باکتریایی دیگری نیز مشخص گشت. این تحقیق ماهیت چند میکروبی BV و حضور جی واژینالیس را به عنوان عاملی موثر تایید کرد.

اگر چه BV به عنوان بیماری مقاربتی جنسی در نظر گرفته نمی شود، اما فعالیت جنسی می تواند در ایجاد این عفونت نقش داشته باشد. شواهدی وجود دارد که از این یافته حمایت می کند، از جمله:

1. شیوع BV با افزایش شرکای جنسی افزایش می یابد.
2. شرکای جنسی مرد که با خانم های مبتلا به BV ارتباط دارند دچار کلونی هایی با ارگانیسم های مشابه در مسیر ادراری می گردند، اما ممکن است در مردان علامت بالینی نداشته باشیم.

تحقیقات اخیر نشان داد که BV با تغییر در واسطه های ایمنی، افزایش سلول های هدف HIV و کاهش فعالیت آنتی میکروبی اندوژن ارتباط دارد که نتیجه آن افزایش ریسک ابتلا به HIV است.

اتیولوژی:

BV یک عفونت سینرژیک پلی میکروبی است. همانطور که توضیح داده شد جمعیت لاکتوباسیل در این شرایط کاهش یافته در حالی که تعداد گاردنرلا واژیالیس و سایر باکتری های بی هوازی افزایش می یابد. اگر چه جی واژینالیس در رنگ آمیزی گرم نتایج متغیری را نشان می دهد اما اغلب به صورت باکتری گرم منفی در نظر گرفته می شود.

برخی فاکتورهای مرتبط با BV عبارت است از استفاده از دوش واژینال، استفاده از دستگاه های درون واژینال که تهیه آن بدون نسخه آزاد می باشد، وجود چندین شریک جنسی، دفعات زیاد نزدیکی، استفاده از IUD و وجود سایر بیماری های مقاربتی جنسی. این فاکتورها می تواند فلور طبیعی واژن را تغییر دهد از این رو می تواند در ایجاد BV نقش داشته باشد. برخی شواهد نشان می دهد که کنتراسپتیوهای هورمونی (ترکیب استروژن/ پروژسترون و یا پروژسترون تنها) در ابتلا به BV نقش محافظتی دارد.

اپیدمیولوژی:

آمریکا:

BV در یک سوم زنان بالغ آمریکایی اتفاق می افتد که حدود 21 میلیون خانم را در بر می گیرد. سالانه 10 میلیون ویزیت برای ترشحات واژن در مطب ها انجام می شود. افزایش شیوع با مصرف سیگار، چاقی، عدم ازدواج، بارداری قبلی و سابقه سقط عمدی ارتباط دارد.

گارنرلا واژینالیس در 100 درصد خانم های مبتلا به علائم BV و 70 درصد خانم هایی که علائم بالینی BV را ندارند مشاهده شده است.

جی واژینالیس در 80 درصد مجاری ادراری مردانی ایزوله شده است که با خانم های مبتلا به BV ارتباط داشته اند. شیوع BV در بیمارانی که به کلینیک های زنان مراجعه می کنند 10 تا 25 درصد و در بیمارانی که به کلینیک های بیماری های مقاربتی مراجعه می کنند 30 تا 65 درصد است.

برخی مطالعات نشان می دهد کهBV  عموما در خانم های آفریقایی آمریکایی بیشتر شایع است و دلیل آن چندان واضح نیست.

کولونی های جی واژینالیس و یا عفونت عموما در خانم ها در سنین باروری اتفاق می افتد. تحقیقات نشان داده است که جی واژینالیس در دختران باکره و دخترانی که قبل از سنین بلوغ قرار دارند و هم چنین پسران مشخص شده است و موارد BV نیز در دختران بالغ و باکره نیز مشاهده شده است. مردان به ندرت به جی واژینالیس دچار می شوند.

پیش آگهی:

موارد بدون عارضه BV معمولا بعد از دریافت درمان استاندارد با آنتی بیوتیک بر طرف می شود. پیش آگهی برای موارد بدون عارضه عموما عالی است.

پیش آگهی برای موارد بدون عارضه BV منجر به بروز سایر عفونت ها می باشد که بستگی به فرایندهای عفونی خاص دارد. به موارد زیر توجه داشته باشید:

• موارد BV درمان نشده و یا مواردی که به مدت طولانی به طول انجامیده است می تواند منجر به عوارض جدی تری مانند اندومتریت، سالپنژیت، بیماری التهابی لگن و یا عوارض و مشکلات بارداری از جمله پارگی زودرس غشا، زایمان زودرس، کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) و اندومتریت پس از زایمان گردد.
• BV منجر به افزایش ریسک ابتلا به HIV می شود و استفاده از موارد درون واژینال فاکتور خطر مهمی برای ایجاد BV می باشد.
• عفونت های مشکوکی که همزمان وجود دارد (مانند کاندیدا واژینیت) و با برخی ارگانیسم های مقاوم (مانند Atopobium vaginae) با درمان BV از بین نمی رود.

عوارض:

BV می تواند ریسک سالپنژیت و یا اندومتریت، عفونت های بعد از جراحی (مانند اندومتریت پس از سزارین و vaginal cuff cellulitis که پس از هیسترکتومی اتفاق می افتد) و عوارض جانبی در دوران بارداری از جمله پارگی زودرس غشا، زایمان زودرس، کوریوآمنیونیت و اندومتریت پس از زایمان را افزایش دهد.

احتمال ایجاد عفونت های میکس با تریکومونا و Yeast در بین بیماران مبتلا به BV وجود دارد.

آموزش بیمار:

آموزش بیمار با توجه به فاکتورهای خطر انجام می شود. BV به عنوان بیماری مقاربتی در نظر گرفته نمی شود اگر چه داشتن نزدیکی جنسی می تواند فرد را مستعد ابتلا به این بیماری کند.